【病例分享】脊柱转移致截瘫，及时解救功能还

基本情况

　　老徐是一位来自安徽的患者，此次因为四肢肌力进行性加重入院。入院时双侧上肢肌力0级，感觉、痛温觉均已减退。当地医院检查，前列腺穿刺提示：前列腺癌，Gleason评分4+4=8分，WHOS/ISUP分级4级。

　　MRI提示：多阶段颈椎、胸椎、腰椎椎体及其附件伴多发骨质信号改变，考虑转移瘤。

　　入院后完善查体：颈托固定制动，枕颈部疼痛，活动时加重。颈部损伤平面以下肢体感觉障碍，触觉、痛觉、温度觉减退，运动障碍，四肢截瘫，肌张力增高、腱反射亢进。呼吸功能尚可，留置导尿中。

图示：术前X线、CT，软组织肿块累及C2骨质破坏

图示：术前MRI检查，肿瘤压迫脊髓

诊断

　　1.前列腺癌 Gleason评分4+4=8分，WHOS/ISUP分级，4级，T2cN0M1c IV期 AJCC

　　2.脊柱继发恶性肿瘤 Tomita 3分，Tokuhashi 7分，SINS 11分

　　3. 截瘫

手术治疗

　　入院后相关检查，排除手术禁忌症， 急诊行全麻下颈椎后路肿瘤切除+椎管减压术。 

图示：手术麻醉后患者取俯卧位，固定于颅骨牵引架

　　手术由市一骨肿瘤科孙梦熊主任主刀，在神经外科齐向前主任辅助保驾护航下，手术顺利完成，术中肿瘤切除、彻底减压。术中减压后脊髓随即恢复搏动。

　　术后第二天患者可做轮椅下床活动，双上级肌力恢复到IV-级。

　　术后一周可自行下地行走，排便功能恢复，自行上厕所。

　　上海市一骨肿瘤科对脊柱转移瘤患者有丰富的诊疗经验，通过多种治疗方式缓解患者症状，改善晚期功能，配合原发疾病治疗，延长患者生命，获得患者和家属的广泛好评。

总结

　　脊柱是恶性肿瘤骨转移最常见的部位，约30%~70%的恶性肿瘤患者会出现脊柱转移，严重影响患者生存质量，加速死亡进程。鉴于脊柱转移瘤治疗理念和手段的不断进步，多学科协作的综合治疗日益完善，不断对脊柱转移瘤外科治疗方案进行更新与优化。从脊柱转移瘤外科治疗的评估与决策，围手术期处理，治疗方式的选择，微创治疗，椎体成形术等方面为脊柱转移瘤的外科治疗提供可靠的临床依据，从而规范诊疗流程，进而改善脊柱转移瘤患者的预后。

　　得了脊柱转移瘤并不等于“没救了”。过去十年里，随着放疗、手术和系统治疗的进步，脊柱转移瘤已经从“晚期绝症”逐渐转变为“可长期控制的慢性病”。肿瘤本身的恶性程度、全身转移负荷、以及患者当下的体能状态。

　　第一步：全面评估。MRI看脊髓有没有受压，CT看骨头破坏了多少，PET-CT看全身有多少病灶。然后做三套评分：Tokuhashi评分、Tomita评分和NESMS评分，把肿瘤类型、内脏转移、行走能力、血清白蛋白等关键信息量化。评分高的患者，中位生存期可以超过两年；评分低的，也可以靠单次放疗或椎体成形术在几周内止痛并恢复行走。

　　第二步：分层治疗。如果预计生存期在半年以上，且病灶局限，可用立体定向放疗（SBRT）一次或三次完成，局部控制率接近手术。如果已经出现脊髓压迫或脊柱不稳定，就做微创“分离手术”——只把压迫脊髓的部分切掉，再配合短节段固定，术后一周即可开始精准放疗。对于身体极度虚弱、预计寿命不足三个月的人，也有单次8Gy的姑息放疗或经皮螺钉固定，几小时完成，当天就能下床。

　　第三步：系统治疗。乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等都有各自的靶向药、内分泌药或免疫方案。只要原发灶还能被药物控制，脊柱病灶就会同步退缩。临床上不乏服药四五年、脊柱病灶稳定、生活质量接近正常人的例子。