【病例分享】骨肿瘤治疗，别等“折”了再治！51岁患者警示录

　　在对抗淋巴瘤、骨髓瘤等全身性肿瘤或转移性骨肿瘤时，化疗、靶向治疗等系统性手段固然关键，但局部骨病灶的管理同样不容忽视。骨质破坏一旦形成，就像被虫蛀的梁柱，随时可能在日常活动中发生“病理性骨折”。许多患者直到剧痛难忍或真的骨折后才处理骨问题，而此时手术风险增高、康复周期延长，甚至可能打断关键的整体治疗。事实上，若早期评估提示骨折风险高，及时进行局部干预，不仅能预防骨折，更能为全身治疗保驾护航。

病情回顾：从“炎症”到“肿瘤”，诊断一波三折

　　患者男性，51岁，因“右大腿疼痛3月余”在外院就诊。MRI提示右股骨中段占位，随于外院行右股骨病灶穿刺活检，病理提示：少许碎骨、编织骨及纤维组织，纤维组织内见较多抗压的淋巴细胞浸润，倾向炎性病变。AE1/AE3-, CD3+，CD20+。初次活检被诊断为“炎性病变”，按骨髓炎处理却未见好转。

图1：股骨MRI提示股骨中段占位

　　遂至我院门诊就诊，结合患者影像学改变，仍考虑肿瘤性病变，与患者及家属协商后行右股骨切开活检，病理提示：(右侧股骨肿瘤)弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化提示为非生发中心细胞亚型，免疫组化结果:CK(-)，Ki67 (约90%+),CD20 (+), CD3(-),CD19(+)，CD5(-)，EBER(ISH)(-)，CD10(-)，Bc-6(少量+)，Mum-1(少量+)，Bc2(=)，CD23(-)，CD30(个别阳性)，C-MYC(25%+)，P53(部分+)，CD21(-)，CyclinD-1(-)。最终确诊为：（右侧股骨）弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心亚型）。Ki67高达约90%，提示肿瘤活跃。

图2：股骨切开活检病理结果

　　患者随即联系血液科准备化疗，计划全身控制后再处理股骨病灶。然而，就在首次化疗期间，他在床旁轻微活动后突发右大腿剧痛，X光片证实了最不愿看到的结果：右股骨病理性骨折，已呈成角畸形。

图3：X线示：股骨中上段由原来的骨皮质破坏密度降低变为股骨近端的病理性骨折

手术决策：两种方案，一次选择

　　面对已发生的骨折和明确的淋巴瘤诊断，手术势在必行。我们为患者规划了两种重建方案：

　　方案一：股骨近端切除 + 肿瘤型髋关节假体置换

　　优点：适用于肿瘤侵犯至股骨近端或髋关节的病例，可实现广泛切除，局部控制力强；假体稳定性好，允许早期下地。  

　　缺点：创伤大，牺牲髋关节功能，长期存在假体松动、感染等风险。

　　方案二：股骨中上段瘤段切除 + 定制节段假体置入

　　优点：适用于肿瘤未累及髋关节的患者，可保留自身髋关节功能，定制假体匹配度高，力学重建更符合生理。  

　　缺点：定制周期长，不适用于急诊；存在假体—骨界面松动、断裂等可能。

　　综合考虑患者年纪轻、身体状况好，并有强烈的保髋意愿，我们最终选择了方案二，并利用3D打印技术加急定制股骨节段假体，在一周内为其完成了“股骨中上段瘤段切除 + 定制节段假体置入术”。

图4：股骨中段定制节段假体设计及模型试装

术后影像与随访

　　手术顺利，瘤段被完整切除，定制假体匹配良好，髋关节与膝关节均得以保留。术后X光显示对位对线理想，内固定稳定。患者膝关节活动度正常，未出现神经血管损伤等并发症，为后续化疗与康复训练奠定了坚实基础。术后2周出院时已可以拄拐下地，行走自如。目前已在血液科继续接受淋巴瘤后续的化疗。

图5：术中大体标本及术后复片

图6：术中2周步态随访

总结

　　这起病例再次提醒我们：在肿瘤综合治疗中，局部与全局，不可偏废。骨病灶虽是“局部”问题，却足以牵动“全身”治疗进程——一次未被预防的病理性骨折，不仅带来额外手术创伤，更可能延误化疗、影响整体预后。 

　　该患者的经历，也体现出“个体化手术”在现代骨科肿瘤中的价值。通过3D打印与定制假体技术，我们能在彻底切除肿瘤的同时，最大程度保留功能、提升生活质量，让患者在抗击肿瘤的路上，走得更稳、更有尊严。