临床医疗特色
病情简介
沈某，男性，67岁，因右大腿无明显诱因疼痛不适2月余，加重2周就诊。右大腿中上段疼痛，晚间或直立行走时疼痛加重。行右侧股骨X线摄片提示：右侧股骨中上段局部骨质破坏，怀疑MT。右大腿MRI提示右股骨上段见T1W1低信号，T2W1高信号，不均匀，正常骨皮质破坏，右股骨上段及周围软组织内异常信号灶，考虑MT。
追问病史：患者于2024年5月因体检发现肺部阴影至某院就诊行肺部肿瘤切除术，术后病理提示：右肺上叶腺癌。2024年7月因体检发现前列腺肥大占位，穿刺活检提示前列腺癌。于外院全麻下行腹腔镜下前列腺根治性切除术。
查体：患者生命体征平稳，意识清。右大腿皮肤完整，未见瘀斑，无畸形，无创面。右大腿中上段局部轻度肿胀。皮温与对侧肢体相同。右大腿外侧可及压痛，VAS 4分。无骨擦感，无波动感。肢体远端足背动脉和胫后动脉搏动可及。髋膝关节活动基本正常。右下肢股四头肌、腘绳肌、臀肌肌力正常5级。下肢轴向叩击痛（+）。转子叩击试验（+）。双下肢等长，大腿小腿周径相等。髌腱跟腱反射对称正常。
图1：右侧股骨X线摄片正侧位
诊疗过程
患者入院后行局麻下经皮右股骨肿瘤穿刺活检术，病理结果提示：右股骨转移性腺癌，肺来源可能。
患者参加MDT多学科讨论，综合骨肿瘤科、肿瘤内科、放疗科、病理科意见，鉴于患者股骨干转移性恶性肿瘤，病理性骨折高风险（Mirels评分9分），且全身寡转移，建议先行股骨肿瘤切除+订制假体重建术，再接受综合治疗。
我们采集患者右侧股骨CT三维数据和MRI图像，生成股骨三维模型，确定切除范围，设计并订制股骨阶段假体，在重建股骨缺损段的基础上保留自身髋关节。
患者全身麻醉后在右侧大腿外侧纵行切口入路，切开阔筋膜和股外侧肌，暴露肿瘤骨段，分离后在截骨导板引导下按术前计划精确截骨完整移除肿瘤骨段。在股骨上下端髓腔扩髓准备后分别装入两侧假体，组装而成。
图2：三维CT和磁共振T2加权像
图3：三维模型和假体重建效果图
术后随访
术后患者无发热，肢体无肿胀，伤口愈合好。术后卧床3天后即行康复治疗，在助步器辅助下站立行走。术后两周即可脱拐行走。
术后病理检查结果提示：（右股骨）转移性腺癌，结合病史及免疫组化结果符合肺腺癌转移，骨切缘未见肿瘤累及。免疫组化结果：J片：CK(+), TTF-1(少数弱＋), CK7(+), P40(-), CK5/6(-), Napsin-A (+), PSA(-), P504s (弱＋), Vim(部分＋), Q片：TTF-1 (+)。
患者术后再次参加MDT多学科讨论：
骨肿瘤科：患者目前已手术切除肺癌股骨转移病灶，术后愈合好，每周定期接受两次康复治疗。接受骨保护药物治疗，地舒单抗120mg，皮下注射，每月一次。
肿瘤内科意见：患者病理证实肺腺癌全身转移，基因检测提示EGFR＋＋＋，一线首选奥希替尼靶向治疗，结合培美曲塞＋卡铂化疗。
核医学科：患者暂无前列腺癌复发或转移的证据，定期复查PSMA PET-CT。
图4：术后双下肢全长位X线摄片和右髋关节侧位摄片
图5：术后两周随访
总结
1. 癌症骨转移是否需要手术？
恶性肿瘤发现骨转移即为IV期，首选放化疗等药物综合治疗。如果骨转移发生以下情况需要优先考虑手术治疗：①发生病理性骨折或病理性骨折风险极高（Mirels评分＞9分）；②全身寡骨转移病灶（转移病灶总数不超过5个，受累器官不超过3个）；③骨转移病灶局部疼痛剧烈影响日常生活且保守治疗无效（VAS评分＞6分）；④脊柱或骨盆转移病灶压迫椎管产生神经症状。这些场景具有手术治疗强指征，手术治疗能够迅速去除肿瘤病灶、缓解疼痛、恢复骨关节稳定功能、提高生活质量。使患者短时间内恢复内科综合治疗，延长生存期（PFS）。
2. 对骨转移瘤有哪些手术方式？
由于骨转移瘤的手术原则不同于原发性恶性肿瘤，手术治疗优先保留骨量和肢体功能，尽可能达到R1以上的切除边缘。对于部分脊柱和骨盆的转移病例还可以进行微创手术，经皮穿刺进行消融灭活，注入骨水泥加固。
3. 节段假体的设计要点有哪些？
长骨中段骨干是骨转移的好发部位，这个部位不邻近关节，非关节的长骨节段假体是此类骨缺损常用的假体。该类假体设计为上下两部分，分别固定于上下骨残端，再通过卯榫结构组装。髓内固定方式有生物型和骨水泥型两种，根据安装条件选择不同方式固定。选择生物型短柄固定的要结合钢板螺钉增加初始稳定性。
上海市徐汇区宜山东路7951号
13712345678
zhangss@yjs.edu