【病例分享】当“眼癌”转移到骨骼——一例视网膜母细胞瘤骨转移患儿的诊治启示

　　视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma，RB）是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，俗称“眼癌”。在现代综合治疗下，眼内期RB患者的长期生存率已超过95%。然而，仍有部分患者会因以下情况来到骨肿瘤科就诊：

　　•RB骨转移：肿瘤通过血行播散至骨骼，常以骨痛、跛行或病理性骨折为首发症状；

　　•第二原发骨肿瘤：携带RB1基因突变的患者，在长期生存后发生骨肉瘤等新发恶性肿瘤。

　　这两类疾病在影像学上可能相似，但治疗策略和预后完全不同，鉴别诊断至关重要。

基本情况

　　患儿，男，7岁。3岁时因双眼视网膜母细胞瘤行手术治疗，术后完成8次化疗。半年前因白瞳行左眼人工晶体植入术。术后规律随访，未发现中枢神经系统受累。近期因右小腿疼痛1个月就诊，疼痛逐渐加重，伴轻度跛行，无外伤史。

影像与病理

　　X光/MRI：右侧胫骨上段骨质破坏区，病变累及上端骨骺，伴软组织肿块；

　　为明确病理，行经皮右胫骨肿瘤穿刺活检术；穿刺病理结果：小圆细胞恶性肿瘤；

　　结合既往明确的视网膜母细胞瘤病史，排除原发骨肉瘤、尤文肉瘤等可能，最终诊断为：转移性视网膜母细胞瘤（右胫骨）

　　进一步评估，PET-CT：未见明确骨髓受累，无中枢神经系统转移，但右股骨后方及右跟骨可疑转移灶；

　　治疗决策

　　RB 骨转移 ：先化疗，还是先手术？

　　在临床工作中中，RB 骨转移患者常因负重骨病灶就诊，并存在较高病理性骨折风险。此时，临床决策面临两难：

　　•立即手术，可能延误系统治疗；

　　•直接化疗，可能发生严重的病理性骨折；

　　因此，需要一个兼顾肿瘤控制与骨稳定的处理流程。

　　根据 NCI PDQ® 及多中心研究共识，RB骨转移的治疗以系统治疗为核心：多药联合系统性化疗作为基础；对化疗敏感且无中枢神经系统转移的患者，推荐高剂量化疗联合自体干细胞移植（HDC + ASCT）；局部治疗（手术或放疗）：仅用于骨稳定、疼痛控制或巩固清除残留病灶。策略的目标是最大限度清除微小残留病灶，争取长期生存。

　　本团队在第一时间启动多学科协作（MDT），联合血液科、肿瘤科、眼科、病理科、影像科、康复科共同讨论，聚焦三个核心问题：明确病灶为骨转移而非第二原发骨肉瘤；评估病理性骨折风险与化疗耐受性，权衡治疗顺序；界定局部治疗目标为“稳定结构、保障化疗安全”。最终形成“支具保护+即刻化疗+动态评估局部残留”的个体化方案，确保肿瘤控制与功能保护并行。

治疗过程

　　•预防严重的病理性骨折：定制下肢支具固定患肢；

　　•立刻启动系统性多药联合化疗：于血液科行化疗（方案：顺铂+环磷酰胺+依托泊苷），每次化疗后予以输注血小板；

　　•随访：化疗2次后，复查MRI提示：病灶范围较前明显缩小。患肢疼痛明显缓解。

　　•下一步计划：待化疗4次后再次评估病灶变化情况，决定是否对残留骨病灶行局部放疗巩固，或接受强化治疗（高剂量化疗联合自体干细胞移植）。

总结

　　•视网膜母细胞瘤骨转移不是“绝症”

　　过去这类疾病预后较差，但随着化疗方案的改进和自体干细胞移植技术的成熟，越来越多的孩子获得了长期生存的机会。关键在于：早发现、早诊断、规范化治疗。

　　•骨头上长肿瘤，需分清是“转移”还是“新发”

　　对于有视网膜母细胞瘤病史的孩子，骨头上出现肿瘤时，必须通过穿刺活检明确诊断。因为：

　　1.骨转移：按全身性疾病治疗（化疗±移植±局部放疗）；

　　2.第二原发骨肉瘤：按骨肉瘤规范治疗（新辅助化疗+广泛切除+辅助化疗）。

　　两者搞混，可能延误病情。

　　•不是“切肿瘤”，而是“保骨头”

　　视网膜母细胞瘤骨转移本质上是系统性疾病，局部手术不能替代系统治疗；在合并高病理性骨折风险时，骨科手术的目标是“稳定骨结构、为系统治疗提供条件”

　　•给家长的建议

　　1.如果孩子曾患视网膜母细胞瘤，尤其是基因检测有RB1突变的，终身都要警惕骨头的问题；任何持续的骨痛、跛行、局部肿胀，都不要当作“生长痛”忽视。

　　2.定期随访非常重要，即使眼病早已治愈，也要按医生要求做全身检查。

　　3.如果确诊骨转移，请尽快前往专业的骨肿瘤诊疗中心，为孩子制定最适合的综合治疗方案。

文献来源：

NCI PDQ® Retinoblastoma – Extracranial Metastatic Disease

NCI PDQ® Retinoblastoma Treatment

SIOP Retinoblastoma Guidelines