【病例分享】一例椎管内神经鞘瘤切除重建

基本情况

　　患者60岁女性，主诉颈背部疼痛，外院磁共振示：C7-T1相应节段髓外硬膜下占位。我院完善检查。

　　患者CT：未见明显骨质异常

　　增强核磁：C7椎体水平硬膜下、脊髓左旁肿块，大小14*25mm，T1呈等低信号，T2稍高信号，增强后强化明显。边缘清楚，脊髓受压变细，各椎体未见异常信号。

手术治疗

　　后路暴露支椎板，超声骨刀开窗C7-T1椎板，显微镜下纵行切开硬膜，见瘤体为于脊髓左前方，向外挤压脊髓，打开肿瘤包膜，分块切除扩大操作空间，仔细探查载瘤神经，完整分离切除肿瘤，充分止血后，缝合硬膜，椎板回植入后螺钉固定。

　　术后复片：

　　术后病理：神经鞘瘤

讨论

　　本例颈椎神经鞘瘤手术中采用椎板回植技术，主要目的是在彻底切除肿瘤的同时，通过重建椎板-棘突-韧带复合体，维持了脊柱的即刻稳定性和远期生物力学功能。最大程度恢复脊柱的解剖结构，减少术后颈椎后凸畸形及不稳的发生风险。

　　本例中肿瘤位于腹侧，充分暴露尤为关键。术后使用高速超声骨刀，颈7和胸1椎板开窗，同时保留两侧关节突关节的完整性。手术中，因为肿瘤体积较大，占据大部分椎管空间，强行整体切除肿瘤的包膜会因牵拉导致脊髓损伤，故先在肿瘤包膜内部将肿瘤组织分块切除，使肿瘤体积缩小，制造操作空间，待肿瘤包膜塌陷、张力降低后，再将其从脊髓和神经根上精细剥离并切除。完整切除后充分止血，使用5-0 Prolene线严密缝合结合人工硬膜补片，严防脑脊液漏发生。在椎板两侧和侧块之间放置微型连接板，重建颈椎结构，保持稳定性。患者术后早起佩戴颈托制动4-6周。

　　颈椎神经鞘瘤的椎板回植术是一项体现微创与精准平衡的技术。成功的要点在于：良好的骨性通道（暴露充分）+ 严密的硬膜缝合（防漏）+ 稳定的解剖复位（防畸形）。

　　决策的关键在于：术前需仔细评估肿瘤的位置（腹侧/背侧/哑铃型）、累及的节段数以及关节突关节的破坏程度，以此决定是单纯回植，还是回植联合辅助内固定，亦或是直接采用椎板切除加内固定。

疾病科普

　　椎管内神经鞘瘤（也称为施万细胞瘤）是椎管内最常见的肿瘤之一，起源于神经根鞘的施万细胞。绝大多数为良性肿瘤，生长缓慢，但由于椎管空间狭小，肿瘤占位会压迫脊髓和神经根，引起相应症状。症状通常呈渐进性发展，早期易被忽视，需及时就医明确诊断。

　　生长位置

　　多为髓外硬膜下（位于脊髓外、硬脊膜内），少数位于硬膜外或哑铃型（穿过椎间孔生长，像哑铃一样连接椎管内外）。

　　临床表现

　　症状的进展通常较慢，典型表现为单侧神经根性疼痛和脊髓压迫症状：

　　根性疼痛：这是最常见的首发症状。表现为沿神经根分布区域的放射性疼痛或电击样痛。如果发生在颈椎，疼痛可能放射到手臂；发生在胸椎，表现为肋间或胸背痛；发生在腰椎，表现为坐骨神经痛。咳嗽、打喷嚏或用力时，疼痛往往会加重。

　　感觉障碍：出现麻木、发冷、蚁走感，或者感觉减退。

　　运动障碍：随着肿瘤压迫脊髓，可能出现肢体无力、肌肉萎缩，严重时导致瘫痪。

　　括约肌功能障碍：晚期可能出现大小便费力、失禁或排尿困难。

诊断

　　核磁共振（MRI）：这是首选的检查方法。MRI可以清晰显示肿瘤的位置、大小、形态以及与脊髓和神经根的关系。增强扫描时，肿瘤通常会明显强化。

　　计算机断层扫描（CT）：对于哑铃型肿瘤，CT可以清晰显示椎间孔扩大及骨质破坏情况。

治疗

　　对于体积非常小、无症状或症状轻微、且高龄的患者，可以暂时不手术，定期（如每半年或一年）复查MRI观察肿瘤生长情况。对于肿瘤较大引起神经症状的患者显微手术切除作为首选。神经鞘瘤大多数为良性，显微神经外科手术切除可以实现根治。肿瘤通常有完整包膜，与脊髓和神经纤维分界相对清楚，经验丰富的医生能够在不损伤脊髓功能的前提下将肿瘤完整剥离并切除。绝大多数椎管内神经鞘瘤为良性（WHO 1级），全切后复发率极低，患者神经功能多能良好恢复。