【MDT会诊病例】一例晚期乳腺癌全身多发骨病灶伴病理性骨折综合治疗

　　骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的60%~75%。乳腺癌骨转移最常见的并发症为骨相关事件（skeletal-related event，SRE），主要包括骨痛加剧或新的骨痛、病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫等，严重影响患者生活质量，缩短患者生存期。该病例本次就诊时出现多发转移、病理性骨折、神经压迫等症状，为临床非常典型的晚期乳腺癌骨转移病例，也是我科作为骨肿瘤特色学科经常遇到的一类病例。

基本信息

　　患者：女性，52岁，江苏南通人。

　　主诉：腰背疼痛伴右下肢活动受限1月余

　　一般检查：脊柱生理弯曲存在，腰骶部位压痛阳性，叩击痛阳性，脊柱腰骶段活动受限，左侧膝和踝屈伸肌力3级，踇屈伸肌力4级，病理反射未引出。

　　既往史：2014年诊断为乳腺癌，行乳腺癌根治手术，术后病理及治疗不详

影像检查

　　2023年7月腰椎CT：腰1-5多发骨质破坏，L5椎体右旁软组织肿块。

　　2023年7月PET-CT：左肺下叶肿块，双肺多发结节；肝左叶结节，右锁骨区、左肺门、纵隔、腹膜后多发淋巴结；右额顶部、左肩背部、右侧腹壁多发皮下结节，全身多发骨病灶伴病理性骨折。

　　左肺下叶外基底段不规则高密度团块影，大小约3.7*3.3cm，suv值为30.2。

　　腰骶多发椎体破坏，葡萄糖代谢增高，SUV值最大为27.7。

　　诊断：1.乳腺多发转移（肺、骨、淋巴组织）2.腰椎骨转移压迫神经根（改良Tokuhashi评分12分；SINS评分10分）

多学科讨论

　　患者入院后，完善相关检查后，对患者一般情况（良好）、预后情况（改良Tokuhashi评分12分，预期生存超过12个月）、脊柱病理性骨折风险评估（SINS评分10分，潜在不稳）、骨痛评分（VAS评分8分）进行评估，邀请肿瘤内科、乳腺外科、放疗科和病理科等相关科室进行多学科会诊（MDT）。根据《乳腺癌骨转移诊疗专家共识（2022版）》和MDT会诊意见，患者腰椎部位肿瘤压迫脊髓神经，脊柱潜在不稳，具有手术适应症，应当先行外科手术治疗，手术目的最大程度缓解肿瘤对神经压迫，减轻疼痛，恢复肢体结构和运动功能，同时获取病理和分子诊断，为后续乳腺癌综药物治疗提供依据。

　　腰椎部位手术方案：L5右侧肿瘤压迫神经根，拟行后路椎板切除减压内固定术，解除肿瘤对神经和脊髓压迫；L1/L2/L3部位肿瘤局限在椎体内部，未见脊髓和神经压迫，属于溶骨性破坏，拟行经皮穿刺射频消融术和椎体成型术。射频消融可以O臂机引导下，将射频电极探针精准定位肿瘤组织，形成高温区域，有效杀死局部肿瘤，同时肿瘤组织周围形成发硬带，切断肿瘤血供防止肿瘤增大；L1/L2/L3是溶骨性破坏，通过注入骨水泥稳定和加固椎体，防止椎体塌陷，有助于缓解脊柱疼痛。

治疗方案

　　外科手术：L5后路椎板切除减压内固定术、L1/L2/L3经皮消融射频术和椎体成型术、椎体活组织检查术。 

　　术后病理：（腰部肿瘤）转移性癌，结合病史及免疫组化，符合乳腺癌骨转移。免疫组化结果：Her2(1+)，ER(+)，PR (+)，Ki67(约70%+)，GATA3 (+)，CK5/6 (-)。

　　全身治疗：

　　白蛋白紫杉醇200mgd1、d8+环磷酰胺900g d1.Q3W

　　2023-07至2023-12共行6程

　　维持治疗：

　　阿贝西利150mg bid+氟维司群0.5g Q4W

　　2024-01至今

　　骨保护剂：

　　排除口腔疾病，地舒单抗120mg/月

治疗效果

　　内脏转移灶评估：

　　2024年6月胸部CT复查：肺部转移病灶显著缩小

　　骨转移灶评估：

　　2024年6月对比2023年7月,骨转移溶骨病变区域成骨明显

　　术后1年功能随访：

病例小结

　　乳腺癌骨转移综合治疗（中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版））

　　基于本例患者的具体情况，我们首先迅速手术干预，缓解压迫症状，加固骨折部位，并顺势取得转移灶病理；在明确免疫组化后，优先使用化疗针对性的治疗患者的骨痛及多发转移灶进行治疗，随后采用CDK4/6抑制剂联合氟维司群的维持治疗方案；在全身治疗期间，使用RANKL抑制剂地舒单抗作为骨保护药，针对性的进行治疗。整个综合治疗方案后，患者症状明显缓解，转移灶明显缩减，溶骨性病变部位成骨明显，并且方案安全可耐受。以上三种治疗方式互成犄角，缺一不可，相信在多学科的共同努力下，这样的个性化的综合治疗方案可以更快速，更持久的给患者带来生存获益。

参考文献：

1.  中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版），《中国癌症杂志》2023年第33卷第12期

2.  中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会，乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识，中国肿瘤临床 2022 年第 49 卷第 13 期　

3. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study[J]. J Clin Oncol, 2010, 28(35):5132-5139.