【MDT会诊病例】一例股骨远端骨肉瘤肺转移患者的综合治疗

病史简介

　　邹XX，女性，16岁。2022年9月开始出现左膝反复疼痛不适。2023年1月不慎扭伤至左股骨骨折，家属拒绝进一步检查治疗，采用民间骨伤老中医治疗骨折，一个月后肿瘤明显增大出现局部破溃表现，遂于上海某医院就诊，检查提示股骨下骨质破坏伴软组织肿块，提示左侧股骨骨肉瘤可能。患者家属行针灸治疗，肿瘤再次增大伴破溃。2023年3月转入上海某儿科医院就诊，行股骨截肢术，术后病理提示为普通型骨肉瘤。术后拒绝行全身化疗，随访发现肺部结节进展后至北京某中医院接受中药治疗。2023年9月上海某院PET-CT检查，提示：左肺下叶胸膜下肿块（6.1*2.7cm），考虑转移进展。后转至我院。

　　外院初诊股骨正侧位：股骨远端病理性骨折，股骨远端骨质破坏伴有巨大软组织肿块影

　　外院检查提示为骨肉瘤后，患者采用针灸治疗后的肿瘤外观照

　　2023年9月PET-CT检查，左肺下叶胸膜下肿块（6.1*2.7cm），考虑转移进展。

　　初诊延误，进展后如何治疗？

　　目前诊断：股骨远端骨肉瘤伴胸膜转移（单发），股骨截肢术后。

　　患者前期较长时间内选择针灸和中药等治疗，耽误骨肉瘤治疗的时机，导致股骨远端肿瘤和肺部转移病灶进展。中医药在骨肉瘤治疗中应当谨慎，中医药可以在一定程度上辅助西医治疗，如减轻放化疗的副作用，增强身体正气，调节胃肠道等。但是中医药并不能取代骨肉瘤的常规治疗，如手术和化疗，特别是在肿瘤的早期发现和治疗阶段。

　　患者入院后，完善相关检测，邀请胸外科、影像科、病理科和放疗科等相关科室，进行多学科会诊。患者目前主要的治疗问题是：肺部转移病灶进行性增大。肺部转移病灶的外科切除时机尚无专家共识和指南，一般对于稳定性的肺转移病灶，单发或者数量（5个以内）较少可以采用外科切除，但是患者目前肺部转移病灶处于进展期，应该先使用化疗药物控制，等后期随访复查，再评估是否可以做肺部病灶切除。患者目前尚未接受过化疗治疗，应该选择一线化疗方案（阿霉素、顺铂、大剂量甲氨蝶呤和异环磷酰胺）。

　　2023年9月-10月，给予患者AP方案一次，MTX方案2次。

　　10月5日左右患者家长突发呼吸窘迫，端坐呼吸。我院急诊行CT检查，提示双侧胸膜肿块影，左侧大量胸腔积液。超声下行胸腔置管引流，给予吸氧，抗感染和营养支持等对症处理，密切检测患者血氧浓度。

　　2023年10月5日，急诊CT示：双侧胸膜肿块影，左侧大量胸腔积液（上）

　　2023年10月13日，复查胸部CT，患者胸腔置管引流中，左侧胸腔积液减少（下）

　　一线化疗进展，如何调整方案？

　　目前诊断：左侧胸腔积液，股骨远端骨肉瘤伴胸膜转移，股骨截肢术后

　　患者治疗方案应当如何调整？患者经过MAP方案治疗3次，肺部转移病灶进展，出现大量胸腔积液，提示一线化疗药物阿霉素、顺铂和大剂量甲氨蝶呤对化疗治疗效果不佳。根据骨肉瘤国内外相关诊疗指南推荐，应该选择多靶点酪氨酸激酶抑制剂与化疗联合使用，可以选用安罗替尼和阿帕替尼。化疗药选择异环磷酰胺（IFO），IFO是骨肉瘤一线基础用药，且大量文献报道IFO为基础的治疗方案，可以提高患者总体生存率和不良反应相对较少。此外，患者基因检测报告提示，肿瘤突变负荷高（51.58Muts/Mb），可能从免疫治疗中获益。因此，给予患者异环磷酰胺、阿帕替尼和免疫抑制剂联合治疗方案。

　　2023年10月14号起，给予患者异环磷酰化疗，阿帕替尼（5mg）口服和替雷利珠单抗200mg。

　　2023年11月20号肺部CT提示，双肺散在实性小结节灶，左侧胸腔积液显著减少。

　　2023年11月30日PET-CT：左侧胸膜多发增厚（4.5～6.2cm），内见液化坏死区，病灶实性部分较前减少，葡萄糖代谢较前减低，胸腔少量积液。

　　转移稳定后如何处理？

　　目前诊断：股骨远端骨肉瘤伴胸膜转移，股骨截肢术后，左侧胸腔少量积液

　　通过化疗、靶免联合治疗和胸腔积液对症处理，患者胸腔胸腔积液显著改善，胸膜部位转移病灶大小维持稳定。下一步针对胸膜部位转移病灶该如何处理？继续现有药物方案治疗？外科切除？还是放疗？通过与胸外科、影像科和放疗科等相关科室会诊，目前胸膜转移病灶大小稳定，且位于肺外周，患者一般情况良好，建议患者做外科切除，术后在使用化疗和免疫药物维持治疗。

　2023年12月，患者拒绝肺部手术，在外院选择入组IL2mRNA疫苗临床试验。2024年1月30号，患者肺部再次出现胸腔积液，呼吸困难入院。

　　2024年1月30号肺部CT提示，左侧胸腔大量积液。

　　在临床治疗过程中，偶尔有会少数患者家属会对治疗方案会有自己的思考，医生应当充分的讲解与告知，也应尊重患者及家属的想法。但是，此例患者经过化疗和靶免治疗，胸膜部位转移病灶控制满意，说明目前治疗方案对于患者治疗是有效的。因此，此时选择入组新药物的临床试验，不是一个很好的时机。经过近2月的IL2mRNA疫苗治疗，患者胸膜部位肿瘤出现进展，再次出现胸腔大量积液。经过与胸外科等学科的会诊讨论，也与患者家属充分沟通情况下，给予患者胸膜转移病灶切除。

　　2024年2月8日：患者行左肺下叶切除左下肺叶+胸膜+肋骨+膈肌部分切除成型。术后病理诊断符合骨肉瘤转移。支气管切缘未见肿瘤累及；支气管旁检出淋巴结5枚，未见肿瘤转移。

　　2024年3月起，术后给予GT、艾利布林等二线方案+PD1交替维持化疗。规律随访至2024年10月17号，肺部CT均提示，左侧肺部术后改变，未见新发转移病灶。