临床医疗特色
病情介绍
75岁的黄老爷子因左侧髋部持续疼痛两个月，行走时疼痛加重，不得不前往当地医院就诊。起初当地医生将其症状归因为老年骨关节炎或腰椎间盘突出，并给予止痛和消炎药治疗。然而，病情并未好转，反而愈发严重。进一步检查结果让家属和患者陷入迷茫：骨盆CT显示左侧髋臼前缘旁有游离骨赘影，髋关节MRI提示左侧髂骨和左侧坐骨局部溶骨性骨质破坏，而全身ECT更是发现多处骨骼转移浓聚影，提示恶性肿瘤转移的可能性。这一突如其来的诊断让老黄和家属难以接受，深感困惑：“平日身体一向很好，饮食正常、睡眠安稳，也没有经历过大病，怎么会突然罹患肿瘤，甚至已发展到骨转移的程度？”
面对复杂的病情，当地医生感到棘手，鉴于老黄的全身多发性骨破坏以及原发病灶不明，迅速联系了上海市一医院骨肿瘤专科团队，希望通过多学科的精准诊治，为老黄找到病因，并制定更为合理的治疗方案。
PET提示：右侧肩胛骨、右侧第5/9肋骨、脊柱、骨盆多发骨质破坏，考虑MT。
骨盆CT和MR：骶骨、左侧坐骨多发溶骨性破坏
肿瘤标志物实验室检测：癌胚抗原，糖类抗原153、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片段升高。
病情分析
患者为老年男性，目前骨骼多发恶性肿瘤，这种病情主要有两种可能，多发性骨髓瘤或者骨转移瘤。
骨髓瘤是一种起源于浆细胞的恶性血液病，也被称为多发性骨髓瘤，典型症状可以总结为 CRAB 特征:C（Calcium），高钙血症，R（Renal failure），肾功能损害；A（Anemia）,贫血；B（Bone lesions）,骨骼病变，包括溶骨性损伤、病理性骨折和骨痛，尤以脊柱、骨盆、肋骨常见。
骨转移癌是指原发性恶性肿瘤的癌细胞通过血液或淋巴系统转移至骨骼组织，常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。鉴别诊断主要依赖临床症状、影像学检查和实验室数据的综合分析。
1、 病史与临床症状：
患者男性，75岁，既往无肿瘤病史。主要症状为臀部及髋部疼痛，活动时疼痛加重。体格检查：坐骨结节部位压痛明显，屈髋压痛；髋关节外展功能轻度受限；髂后上棘部位压痛明显；骨盆挤压试验阴性。
2、 影像学检查：
X线平片、CT和MRI：提示骶骨及左侧坐骨存在多发性溶骨性破坏。
PET-CT：显示右侧肩胛骨、右侧第5/9肋骨、脊柱及骨盆多处骨质破坏，但未见明确的原发病灶。影像学检查考虑骨盆、骶骨等部位为转移性骨肿瘤。
3、 实验室检查：
癌胚抗原升高主要见于胃肠道肿瘤或者肺癌等；
糖类抗原153（CA153）升高在男性主要见于肺癌或肾癌等
神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高主要见于肺癌或者神经内分泌肿瘤
细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）升高常见于肺癌。
以上检查提示患者原发肿瘤可能来源于肺癌或者消化道肿瘤的骨转移瘤。
患者接下来的治疗将围绕两个重点展开：首先是获取病理明确诊断，以指导后续的综合治疗方案；其次是缓解骨盆部位的疼痛症状，提高生活质量。然而，由于患者年龄较大，全身存在多发性骨转移破坏，且骨盆病变位于坐骨支（骨盆III区），并非身体的主要承重部位，因此不适合进行“大手术”。针对这一情况，可考虑采用骨盆微创治疗技术。
骨盆微创手术相比常规手术具有手术时间短、创伤小的优势，同时能有效避免术中大出血等风险，尤其适用于伴有多发转移且整体状况较差的患者。目前针对骨盆转移癌常用的微创技术包括射频消融术和经皮骨成形术等。上海市第一人民医院骨肿瘤科是国内最早开展精准影像引导下转移瘤射频消融联合骨水泥螺钉成型技术的中心之一。该技术通过术中导航的实时影像引导，结合射频消融的方式，能够显著缩短手术时间，更精准地定位肿瘤病灶区域，减少患者创伤，从而实现最佳的局部肿瘤控制效果。
完善术前相关检查，排除手术禁忌，给予患者导航引导下骨盆射频消融术+骨水泥成型术+螺钉固定术（“钢筋水泥式”固定）。
骨盆X线：左侧坐骨支螺钉固定，骨水泥成型术后改变
术后随访
患者术后5天到MDT门诊随访视频，患者疼痛显著改善，行动自如。
术后病理报告：
纤维及骨组织内查见异型腺体，结合病史及免疫组化结果，首先考虑肺腺癌转移。
免疫组化结果：TTF-1(+), Napsin-A (+), CK7 (+), CK20(-), Ki67 (+40%)，BerEp4(+), GATA3(-), CDX-2(-), PAX8(-)。
上海市第一人民医院院内肺癌基因检测：
EGFR exon 19突变，（ L747-A750delinsPC类型突变）。
骨肿瘤科多学科门诊（MDT）
诊疗意见
诊断：肺癌全身多发骨转移，骨盆骨转移癌术后，分期rpTxN1M1, IV期。
华 莹奇主任与汪红胜医生（骨肿瘤科）： 汇报患者病史及前期治疗经过，骨肿瘤科给患者实施导航引导下骨盆射频消融术联合骨水泥成型术和螺钉固定术。术后患者骨盆部位疼痛显著缓解，同时术中获取病理明确诊断。目前诊断清晰，骨盆微创治疗创伤小（仅0.5cm切口），不影响后续的内科药物治疗。其他骨转移部位暂无病理性骨折风险，临床症状轻微，建议定期随访复查，并给予骨相关不良事件治疗药物地舒单抗。
林军主任（病理科）：患者为骨转移瘤，原发灶不明，病理检查判断组织学来源对下一步治疗非常重要，肿瘤标志物提示肺癌或消化道肿瘤可能性较高。术后病理形态学及免疫组化显示为肺腺癌。针对肺腺癌，进一步进行基因检测，经上海市第一人民医院病理科测序，患者检测到EGFR exon 19突变（L747-A750delinsPC类型），属典型敏感突变。
刘传主任与邵菲主任（肿瘤内科）： 患者临床及病理诊断明确，微创治疗后症状显著改善，生活质量提升，且不影响后续肺腺癌内科治疗。病理与基因检测提示EGFR exon 19突变（L747-A750delinsPC类型），此敏感突变对EGFR靶向治疗（如TKI药物）反应良好。针对该突变类型，给予患者使用伏美替尼口服靶向治疗。
王春刚主任（放疗科）： 放疗是肺癌骨转移治疗的重要手段之一，通常与化疗、靶向治疗及骨改良药物联合应用。当前患者局部疼痛显著缓解，骨盆及骶骨病变经消融术治疗，未见明显软组织肿块，且存在敏感突变，靶向治疗为主要方案，后续可观察手术及药物疗效。若随访期间出现局部复发、肿瘤进展或靶向治疗耐药性等情况，包括脑转移在内的新增病灶，可进一步评估是否实施放疗。
病例总结
原发病灶不明的骨转移癌（Skeletal Metastasis of Unknown Primary, SMUP）是指在发现骨转移病灶后，通过常规检查仍无法明确原发肿瘤来源的一类临床难题。该病情诊断和治疗的复杂性主要源于原发病灶的不确定性，以及患者可能伴有多发骨破坏和全身肿瘤负担。原发病灶不明者占骨转移患者的10%-15%。骨转移癌多为溶骨性病变，常见于脊柱、骨盆、股骨等部位。症状多以骨痛、病理性骨折、压迫性神经症状为主。诊断的难点在于原发病灶体积小或隐匿；肿瘤标志物和影像学检查提示不足；病理学诊断常需结合免疫组化标记物，仍可能缺乏特异性。因此，临床医生应熟悉骨转移癌的临床表现、影像学特点和病理生理学特征，并警惕中老年患者中的骨转移癌，尽早缩短从怀疑到确诊的时间。骨转移癌的诊疗应关注以下几个核心环节：首先，通过临床症状、影像学检查、实验室检测和病理学检查来确诊骨转移及其原发病灶，并明确病理亚型和基因突变情况；其次，治疗方案需要根据患者的全身健康状况和骨转移的部位来定制，尤其对于多发转移且年龄较大的患者，微创治疗是优选方案。精准影像引导下的骨盆射频消融术和骨水泥成型术能够有效缓解骨痛、提升生活质量，同时避免传统手术带来的创伤和风险。最后，通过多学科（MDT）团队的协作，结合外科、病理、肿瘤内科和放疗等专业力量，能为患者提供个性化的综合治疗方案，不仅确保局部控制效果，也能优化系统治疗，提高治疗的整体效果。
诊疗核心环节包括以下几点：
1.明确诊断：通过全面的临床症状评估、影像学检查（如CT、MRI、PET-CT）、实验室检测（如肿瘤标志物、血清蛋白电泳）及病理学活检（包括免疫组化和基因检测）明确骨转移病灶及可能的原发肿瘤来源。同时，病理亚型及相关基因突变（如EGFR、ALK、KRAS等）的检测对于靶向治疗策略至关重要。
2.个体化治疗策略：根据患者的全身健康状况、骨转移部位及肿瘤负荷制定个性化治疗方案。对于年龄较大或多发骨转移的患者，微创治疗常为优选方案。精准影像引导下的骨盆射频消融术联合骨水泥成型术，具有手术创伤小、恢复快的特点，能有效缓解骨痛并改善生活质量，同时降低传统开放手术的风险。
3.多学科协作（MDT）：通过骨科、肿瘤内科、病理科及放疗科等多学科的紧密协作，制定综合治疗方案。MDT模式不仅关注局部骨病灶的控制，还优化全身治疗策略，如结合化疗、靶向治疗及免疫治疗等，以实现对疾病的全方位管理。
通过先进诊疗技术和MDT团队的支持，原发病灶不明的骨转移癌患者的生存率和生活质量有望显著提升。精准诊断与个体化治疗的结合，是提高疗效并减少治疗相关副作用的关键。
参考文献：
1）Argentiero A, Solimando AG, Brunetti O, Calabrese A, Pantano F, Iuliani M, Santini D, Silvestris N, Vacca A. Skeletal Metastases of Unknown Primary: Biological Landscape and Clinical Overview. Cancers (Basel). 2019 Aug 29;11(9):1270.
2）Piccioli A, Maccauro G, Spinelli MS, Biagini R, Rossi B. Bone metastases of unknown origin: epidemiology and principles of management. J Orthop Traumatol. 2015 Jun;16(2):81-6. doi: 10.1007/s10195-015-0344-0. Epub 2015 Mar 1. PMID: 25726410; PMCID: PMC4441638.
3）《中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)》
上海市徐汇区宜山东路7951号
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