与骨癌抗争的女孩夏夏，她接受了六次什么手术？目前怎么样？

　　抗癌少女夏夏的故事被多家媒体报道，她的乐观与坚强不仅鼓舞了无数与恶性骨肿瘤斗争的患者，也深深感动了我们医护人员。每次见到夏夏，她戴着假肢，拄着拐杖，拉着一个与她身高差不多的行李箱，独自走进医院。这一幕让人既心疼又敬佩。2021年6月，夏夏被确诊为骨肉瘤，开始了与病魔的顽强斗争。她经历了6次手术和无数次挑战，自2023年8月我们接诊以来，又完成了10次化疗和2次手术。尽管困难重重，她始终以微笑和坚韧面对一切。

　　让我们一起走进夏夏的治疗故事，她到底做了哪六次手术？目前治疗效果怎么样？

病情介绍

　　2021年5月：因右大腿疼痛，夏夏在当地医院就诊，检查提示右股骨远端病变。当时正值高考在即，她决定高考结束后再进一步治疗。

　　2021年6月（第一次手术）：术前未进行穿刺活检，在当地医院直接行右股骨远端病灶刮除和异体骨植入术。术后病理提示为骨肉瘤，随后转至北京医院进一步诊治。

　　2021年7月：右股骨发生病理性骨折，予以石膏固定。病理会诊确诊为骨肉瘤后，开始术前化疗（MAP方案）。

　　2021年8月（第二次手术）：术前化疗2次后，肿瘤出现进展。医生建议截肢，随后行髋关节离断术。术后病理确认骨肉瘤诊断。

　　2021年9月（第三次手术）：因外伤导致伤口愈合不良，进行了清创手术。

　　2022年4月：完成术后辅助化疗共10次（IFO+MAP方案）。化疗期间，夏夏多次出现重度骨髓抑制，一度进入ICU抢救治疗。

　　2022年6月：夏夏安装义肢后，返回合肥生活。

　　2023年3月（第四次手术）：复查胸部CT发现右肺部转移病灶，随后行肺部微创切除手术。因经济原因，术后未继续进行化疗。

　　2023年8月：复查发现右肺再次出现转移病灶，夏夏转入我科接受进一步治疗。

a, b. 初诊MR：右股骨中下段显示肿瘤占位，边界不清，伴有周围弥漫性水肿信号。

c. 刮除植骨术后X线：股骨远端术后改变，伴有骨膜反应和骨质破坏。

d. 骨折后股骨X线：股骨远端肿瘤占位并伴有病理性骨折，石膏固定中。

e, f. 新辅助化疗前后影像对比：显示肿瘤进一步进展，病灶范围扩大。

g, h. 截肢前MR：右股骨肿瘤伴巨大软组织肿块，小转子水平可见髓内肿瘤信号异常。

j. 骨盆X线：右下肢髋关节离断术后改变。

病情分析

　　1. 骨肉瘤做了很多检查了，为什么还要穿刺活检？

　　夏夏的第一次手术是按良性肿瘤做了刮除植骨，这过程中出现了诊断错误，其原因可能与骨肿瘤早期症状不典型以及非骨肿瘤专科治疗有关。骨肉瘤的治疗强调“临床—影像—病理”三结合的综合评估。夏夏提供的初诊的影像资料不够完整，但从初诊的MRI和第一次术后的X线片中可以观察到：右侧股骨中下段存在一个肿瘤性占位病变，病灶范围较广，骨质破坏、骨膜反应，以及周围水肿信号广泛，这些特征均提示恶性肿瘤的可能性。因此，在治疗前应该进行术前穿刺活检，以明确病理诊断，从而制定更为精准的治疗方案，避免误诊误治。

　　2、骨肉瘤截肢or保肢，到底怎么选？

　　由于肿瘤侵蚀骨骼以及术后开窗导致股骨强度显著下降，在轻微外力作用下患者股骨发生病理性骨折，医生为其进行了石膏固定。为争取保肢手术的可能，夏夏接受了术前新辅助化疗。然而，经过2个周期的化疗评估，肿瘤对化疗反应较差，病灶进一步进展并累及髋关节转子水平。在这种情况下，需要及时手术治疗。关于保肢还是截肢的选择，需要根据患者的具体情况综合判断：

　　截肢手术：对于夏夏来说，截肢是一个相对可靠的选择。由于肿瘤已推挤下肢的血管和神经，并累及髋关节，截肢手术能够降低肿瘤复发的几率。然而，截肢会导致术后肢体功能的永久性丧失，对患者心理和生活质量可能造成一定影响。保肢手术：通过全股骨置换进行保肢手术也是一种可选方案。保肢难度较大，且肿瘤局部复发的风险较高。尽管保留了肢体，但术后肢体功能的恢复程度可能受限，同时需要严格的随访和监测。

　　值得一提的是：骨肉瘤截肢的主要目的是彻底切除肿瘤，降低局部复发的风险，而不是直接提高总体治愈率。化疗全身治疗的效果是决定治愈率的关键因素。 

　　3. 骨肉瘤结疗了，为什么还会出现转移？

　　夏夏在术后经历了10个周期的化疗，结疗后不到1年发现肺部转移病灶。这种情况是恶性肿瘤的普遍特性，骨肉瘤患者中并不少见，尤其是结疗后2年内，是转移和复发的高发期。以下从多方面扩展说明骨肉瘤结疗后转移和复发的原因：

　　1. 早期微转移：骨肉瘤恶性程度高，部分肿瘤细胞在初诊时可能已通过血液或淋巴系统扩散，形成微小转移灶，目前影像学检查无法发现。

　　2. 化疗不敏感：部分肿瘤细胞对化疗不敏感，或在化疗过程中产生耐药性，导致残留细胞在治疗后继续生长。

　　3. 局部复发引发转移：术后若存在残余病灶，可能复发并进一步转移至远处。

　　4. 免疫功能逃逸：血液中的微转移肿瘤细胞，对人体的免疫系统是逃逸的，身体对残存肿瘤细胞的监控能力下降。

　　5. 检测难度：微小转移灶在早期难以被影像学发现，直到其增大才显现。

　　总结：骨肉瘤结疗后转移的风险主要与其生物学特性和治疗局限性有关。定期随访（如肺部CT检查）和及时处理转移灶是延长生存的重要手段。

　　2023年8月我院检查胸部CT：左肺心膈角转移病灶。

后续诊疗计划

　　夏夏前期接受了术前化疗、截肢手术及术后化疗，使用的是一线化疗方案。然而，结疗不到一年，肺部出现转移病灶，经过手术切除后未再进行化疗。术后5个月，左肺再次发现新发转移病灶。针对多次转移和复发的骨肉瘤患者，可采用IE方案（异环磷酰胺联合依托泊苷）。该方案对部分骨肉瘤患者有效，可抑制肿瘤生长或缩小病灶，缓解率约为20%~40%。对于对药物敏感的患者，IE方案还有可能延长无病生存期（PFS）。治疗过程中需动态评估IE方案的效果，定期复查病情，根据治疗反应决定是否调整治疗方案或再次实施手术切除，以优化患者的治疗策略和预后。2024年1月，在接受6次IE方案化疗后，评估结果显示夏夏的肺部转移病灶明显缩小。6次化疗期间，夏夏出现轻至中度骨髓抑制，通过常规辅助药物后，骨髓抑制得到恢复，未出现明显的化疗副作用。

　2024年1月胸部CT：左肺心膈角转移病灶明显缩小。

　　夏夏在经过6次IE方案化疗后，尽管肺部转移病灶明显缩小，但未完全消失，表明仍有活跃的病灶残存。此时可考虑联合胸外科团队，通过胸腔镜微创手术切除转移病灶，有助于最大限度清除肿瘤病灶，提高长期生存率。

　　骨肉瘤肺转移病灶什么时候考虑手术切除？

　　1. 化疗效果：当前化疗已达到最佳反应，病灶明显缩小，说明手术切除的时机成熟，避免继续化疗带来的毒性累积。

　　2. 病灶位置和手术可行性：病灶的数量、大小、位置以及与重要血管、气管的关系需经过影像学评估（如CT或PET-CT），确保手术安全可行。

　　3. 患者状态：患者身体状况、肺功能和骨髓恢复情况等，确保可以耐受手术。

　　4. 术后计划：若术后病理提示完全切除，可观察随访；若提示有高风险因素，可能需要进一步化疗或其他辅助治疗。

　　2024年2月（第五次手术）：胸腔镜下左肺转移病灶切除手术

　　术后病理：送检肺组织内查见成骨性病变浸润，结合临床病史可符合肺转移性骨肉瘤，伴大量坏死，坏死率约70%。

　　术后继续给予患者IE方案联合免疫治疗（派安普利）4次。2024年4月，胸部CT复查正常，夏夏再次结疗。

　　由于接受过多次化疗，身体状况较弱，尤其是骨髓功能，因此术后不易给予过高强度和长时间的化疗，免疫治疗作为骨肉瘤治疗的补充手段，尤其在术后或化疗后，可有效增强免疫系统清除残存病灶的能力，减少复发和转移，提高患者的长期生存率。在夏夏的治疗中，IE方案联合免疫治疗有望进一步巩固疗效，帮助她再次结疗并延长无病生存期。

　　2024年7月，夏夏突然联系医生，告知感觉胸闷、呼吸不畅。外地做了胸部CT，发现右肺胸腔有大量积液，情况紧急，随后被转到我科室治疗。住院后，完善相关检查，经过吸氧、引流、抗生素及白蛋白支持治疗，病情暂时得到缓解。夏夏的右侧胸腔大量积液考虑与骨肉瘤肺转移相关（癌性胸水）。

　　2024年7月胸部CT：右肺大量胸腔积液。

　　夏夏在经历了多次治疗后，包括一线和二线化疗、局部截肢及肺部二次切除，尽管这些措施有效地控制了肿瘤的部分进展，但仍然出现了新的肺部转移，并导致了胸水的产生。经过对症处理（包括吸氧、引流等），胸水问题得到有效控制，但夏夏的身体状况较为虚弱，且化疗过程中出现了骨髓抑制，身体对化疗的耐受性较差。因此，继续使用传统化疗方案的效果可能会有限，且可能会带来更大的副作用。对于夏夏目前的情况，靶向药物（如安罗替尼和阿帕替尼）可以作为一种有效的治疗手段，尤其是在她已经经历过化疗并且身体较弱的情况下。靶向药物能够减少副作用，并可能延缓肿瘤进展。然而，治疗过程中需要密切监测副作用，并根据疗效调整治疗方案。

　　从2024年8月到11月，夏夏接受了安罗替尼（12mg）的单药口服治疗，并进行了定期复查。在2024年11月的复查中，未发现新的转移病灶，但右肺的转移病灶有所增大，并伴有中度积液。经过与胸外科团队的联合评估，决定进行肺部胸腔镜切除手术。

　　2024年11月胸部增强CT：右肺转移性肿瘤和中度积液。

　　2024年11月（第六次手术）：夏夏接受胸腔镜下右肺下叶切除术。

　　术后病理：符合肺转移性骨肉瘤，肿瘤大小约9x8.5x5cm，伴大片出血坏死；肿瘤侵犯壁层胸膜，支气管切缘未见肿瘤累及。

　　手术后3周，建议夏夏继续口服安罗替尼维持治疗。

　　2025年1月复查：右肺术后改变。

病例总结

　　1. 骨肉瘤的规范化治疗：骨肉瘤的规范化诊疗需多学科协作（MDT），包括骨肿瘤科、胸外科、影像科和放疗科等，以综合治疗为核心。诊断主要依赖临床表现、影像学检查（如X线、MRI、CT等）和病理活检。治疗包括术前新辅助化疗（如MAP方案），通过控制肿瘤和减少转移为手术创造条件；手术治疗分为保肢手术和截肢手术，需保证肿瘤切缘无癌；术后辅助化疗用于清除残存肿瘤细胞，降低复发风险。对化疗耐药或复发转移患者，可选择靶向药物（如安罗替尼）或免疫治疗。放疗一般作为辅助或姑息治疗。术后需定期随访（如胸部CT和MRI监测复发及转移）和进行功能康复训练，同时提供心理和营养支持，提升患者生活质量。

　　2. 骨肉瘤的靶免治疗：骨肉瘤的靶向治疗和免疫治疗为复发或转移患者提供了新的选择，尤其在传统化疗效果有限时展现出潜力。靶向治疗以抑制肿瘤相关信号通路和血管生成为主要机制，常用药物如安罗替尼和阿帕替尼，可延缓病灶进展，适用于化疗耐药或晚期患者，但需注意高血压和手足综合征等副作用。免疫治疗通过激活免疫系统增强抗肿瘤作用，主要药物包括PD-1抑制剂（如纳武利尤单抗）和CTLA-4抑制剂，适用于化疗后进展的患者。靶向治疗与免疫治疗可联合应用，进一步提高疗效，但疗效因人而异，需根据患者具体情况调整方案，并通过临床研究和生物标志物筛选优化治疗效果。

　　3. 骨肉瘤肺转移外科治疗：骨肉瘤肺转移的外科治疗是改善患者生存率的重要手段，特别是在肺部转移病灶数量有限且无其他转移的情况下。适应证包括转移灶可完全切除、患者全身情况良好且术前化疗有效。手术方式可选择创伤较小的胸腔镜手术或更彻底的开胸手术，需根据病灶位置、数量和患者耐受情况决定。手术原则是彻底切除所有病灶，同时尽量保留肺功能。术后需继续化疗以清除微小残留病灶，并定期随访监测复发情况。对于复发或再次转移的患者，仍可考虑重复切除手术。研究表明，完全切除肺转移病灶的患者5年生存率可达30%-40%，强调了多学科协作和个体化治疗的重要性。

参考文献：

1. 2023年《NCCN恶性骨肿瘤临床实践指南》

2. 2019年《四肢骨肉瘤保肢治疗指南》

3. Pastorino U, Palmerini E, Porcu L, Luksch R, Scanagatta P, Meazza C, Leuzzi G, Massimino M, Picci P. Lung metastasectomy for osteosarcoma in children, adolescents, and young adults: proof of permanent cure. Tumori. 2023 Feb;109(1):79-85.

4. Pastorino U, Palmerini E, Porcu L, Luksch R, Scanagatta P, Meazza C, Leuzzi G, Massimino M, Picci P. Lung metastasectomy for osteosarcoma in children, adolescents, and young adults: proof of permanent cure. Tumori. 2023 Feb;109(1):79-85. doi: 10.1177/03008916211053048. Epub 2021 Oct 21.