【MDT会诊病例】前列腺癌骨盆转移顽固疼痛，股骨近端才是致痛根源

病情介绍

　　70岁男性，前列腺癌伴骨盆转移2年，左侧髋部疼痛逐渐加剧4个月。

具体病程：

　　2022年3月，确诊为前列腺癌伴有淋巴和骨盆转移，接受了亮丙瑞林联合比卡鲁胺的内分泌治疗。

　　2022年11月，比卡鲁胺出现耐药，治疗方案调整为亮丙瑞林加阿比特龙。

　　2023年7月，阿比特龙耐药，改为亮丙瑞林联合恩扎卢胺治疗，骨扫描显示原发病灶缩小，但左髂骨病灶增大，PSA值在最低点0.19后开始上升。

　　2023年11月，出现左膝疼痛，尽管恩扎卢胺尚未耐药，治疗方案改为亮丙瑞林联合达罗他胺，并开始使用塞来昔布缓解疼痛。PSA持续上升，并伴随碱性磷酸酶上升。

　　2024年7月，开始使用地舒单抗保护骨骼，左腿疼痛加剧，尝试针灸疗法稍有缓解，止痛药更换为吗啡类（疼痛科），但夜间疼痛严重影响睡眠，因此开始服用思诺思。

　　2024年11月，疼痛科邀我科会诊，转入骨肿瘤科进一步治疗。

图1. 2022年3月确诊为前列腺癌（a）伴有骨盆转移（b）的影像

　　诊断：前列腺癌伴淋巴转移和骨转移，分期T3/T4 N1 M1b。

　　患者因左侧下肢和骨盆部位的骨骼疼痛（VAS评分8分）转入骨肿瘤科。根据患者提供的检查结果，前列腺部位和骨盆部位均显示肿瘤，但考虑到患者病程较长且存在治疗耐药，治疗效果不佳，因此需要进一步检查以明确骨骼转移的部位及疼痛来源。

　　进一步行全身骨扫描检查，结果提示骶骨、骨盆多发转移病灶（左侧为主），以及左股骨上段骨病灶，显像剂浓聚，考虑肿瘤骨转移。前列腺部位出现钙化灶。为了进一步评估股骨近端病变，完善了左侧髋部X线、CT和MRI检查。X线和CT显示股骨上段转移不明确，但MRI检查发现股骨上段、股骨颈和股骨头部位存在明显肿瘤占位病灶。患者此前在随访阶段未进行磁共振检查，未曾发现股骨近端的转移病灶。

　　通过进一步的体格检查，发现患者在进行屈髋、屈曲、外展、内收等动作时，出现明显疼痛，且负重时疼痛加剧。骨盆挤压和叩击测试未引发明显疼痛，因此可以基本确定患者的疼痛来源位于股骨近端，这也与患者负重时的明显疼痛、膝关节疼痛和髋部活动受限等临床表现相符。

图2. 2024年1月进一步检查发现骨盆和股骨上段转移病灶

病情分析

　　1. 前列腺癌骨盆转移临床表现

　　骨转移是前列腺癌最常见的转移部位，约70%以上的转移性前列腺癌患者会发生骨转移，并伴随骨相关事件，如疼痛、活动受限、骨质破坏甚至骨折。这些症状不仅严重影响患者的生活质量，也增加了治疗的复杂性。前列腺癌的骨转移通常为成骨性转移，占95%以上，单纯溶骨性转移较为罕见。

　　此患者的病程与典型表现一致，诊断时即伴有骨盆转移，影像学检查显示成骨性改变，进一步验证了该患者病情的常见发展趋势。患者的主要症状为左髋部持续加剧的疼痛，影响行走和日常活动，甚至需借助辅助工具缓解症状。夜间疼痛尤其严重，导致睡眠障碍，显著影响生活质量。此外，患者使用的药物（如塞来昔布、吗啡类药物等）未能充分缓解疼痛，且药物效果有限，进一步加重了患者的痛苦。骨转移引发的功能障碍和持续疼痛，也对患者的心理和情绪状态产生了负面影响。

　　2. 治疗评估

　　这例患者的治疗历程反映了前列腺癌伴骨转移的复杂性，治疗方案的调整与耐药、症状加剧和疾病进展密切相关。

　　初期治疗：2022年3月，患者确诊为前列腺癌伴淋巴和骨转移，开始接受亮丙瑞林联合比卡鲁胺的内分泌治疗，旨在抑制激素刺激、控制肿瘤生长。

　　耐药期：2022年11月，比卡鲁胺耐药后，治疗改为亮丙瑞林联合阿比特龙。阿比特龙通过抑制雄激素合成延缓病情，但随着时间推移，耐药性再次出现。

　　进一步耐药及症状加剧：2023年7月，阿比特龙耐药，治疗调整为亮丙瑞林联合恩扎卢胺。尽管原发病灶缩小，但左髂骨病灶增大，PSA值上升，提示疾病活动度增加，骨转移是病情恶化的主要原因。此阶段骨转移可能是导致患者病情逐步恶化的主要因素，左髂骨病灶的增大可能与成骨性转移的特点相关。

　　骨疼痛管理：2023年11月，患者出现左膝疼痛，影响活动，治疗调整为亮丙瑞林联合达罗他胺，并使用吗啡类药物缓解疼痛。尽管如此，PSA上升，碱性磷酸酶升高，提示骨转移活动加剧。

　　骨保护和疼痛加重：2024年7月，开始使用地舒单抗进行骨保护，这对于缓解骨相关事件如骨折、骨痛等具有积极作用。然而，左腿疼痛加剧，患者尝试针灸疗法后略有缓解，但夜间疼痛依旧严重，影响睡眠质量，因此改用乐松和思诺思进行止痛治疗，反映出骨转移带来的持续性、难以控制的疼痛症状。

　　评估结论：患者的治疗策略凸显了前列腺癌伴骨转移时治疗的复杂性。尽管多次调整治疗方案，但由于骨转移的成骨性特点，疼痛和疾病进展依然明显，治疗难度较大。骨转移引发的症状，尤其是疼痛管理，仍是患者面临的主要问题，需要进一步优化对症治疗。总体而言，患者的治疗方案应持续调整，以应对疾病的多重挑战，特别是骨转移带来的问题，同时在靶向治疗和骨保护方面进行优化。未来可能需要结合疼痛管理、外科手术和靶向治疗等综合治疗方案。

诊疗计划

　　鉴于患者病情的复杂性、骨转移的进展以及疼痛管理面临的挑战，需采取多学科联合诊疗方案。

　　骨肿瘤科：该患者存在股骨近端的肿瘤转移，MRI显示股骨上段、股骨颈和股骨头部位的肿瘤占位病灶。考虑到患者的疼痛表现和肿瘤转移的特征，建议进行股骨近端的肿瘤切除术和肿瘤关节置换术。手术的主要目的是切除肿瘤病灶，减轻由骨转移引起的疼痛，并恢复关节功能。肿瘤关节置换手术相对简便，患者恢复较快，有助于保留关节功能并恢复活动度。尽管患者的骨盆和骶骨部位也有转移，但这并不是主要的疼痛来源，因此可通过放疗控制局部肿瘤发展，预防进一步的骨质破坏。此外，患者应定期使用骨保护药物地舒单抗，以减缓骨质破坏和降低骨折风险。

　　肿瘤内科：患者已接受亮丙瑞林、比卡鲁胺、阿比特龙、恩扎卢胺、达罗他胺等药物治疗，并出现耐药现象。考虑到PSA持续升高和骨转移进展，建议通过最新的基因组检测评估耐药机制，并根据结果考虑进一步的靶向治疗或化疗。同时，应评估患者的肿瘤标本是否具有高突变负荷或微卫星不稳定（MSI-H）特征，若符合条件，可考虑尝试免疫检查点抑制剂治疗。

　　放疗科：患者左侧股骨上段转移引起的疼痛，特别是股骨颈和股骨头的转移，因肿瘤侵蚀股骨头可能导致骨坏死。放疗对缓解股骨上段转移引起的疼痛效果有限，且放疗可能加重股骨头坏死的风险，因此不推荐对股骨上段进行放疗。建议优先考虑外科手术治疗，如肿瘤切除和关节置换，以有效控制肿瘤病灶并减轻疼痛。对于左侧骨盆部位的多发转移病灶，推荐进行局部放疗，以缓解骨痛并控制局部病变进展。对于骶骨转移病灶，考虑其较小且未见明显进展，可在调整药物治疗的基础上进行观察，暂不需要放疗。

　　泌尿外科：根据患者的病史及当前病情，需要进一步评估前列腺癌的耐药机制，考虑基因组检测，指导后续综合治疗。鉴于患者已出现骨转移，建议继续使用骨保护药物如地舒单抗，结合骨肿瘤科、放疗和肿瘤内科的治疗，制定个体化方案以缓解疼痛、控制病灶进展。尽管目前未见明显泌尿系统症状，仍建议定期随访，关注排尿功能，必要时进行相关检查。若考虑进行股骨近端的肿瘤切除或关节置换手术，泌尿外科应评估患者的泌尿系统健康状况，确保无泌尿道感染、尿潴留等问题，并做好术前评估。

治疗安排

　　患者于2024年11月接受了左侧股骨近端肿瘤切除术和左侧肿瘤髋关节置换术，手术顺利，术后第5天在康复科辅助下顺利下地活动，左侧下肢疼痛显著减轻。出院1个月后，患者基本不再依赖口服止痛药物，下肢活动自如，生活自理，睡眠质量显著改善。

　　根据病理和基因检测（院内检测），提示患者存在BRCA1/2基因突变，为进一步优化治疗方案，调整为阿比特龙联合奥拉帕利的靶向联合治疗。考虑到患者骨盆部位的转移病灶，进行局部放疗（30 Gy/10次）。

　　在患者的后续治疗中，仍需要重点关注几个方面。首先，要密切监测治疗耐药的可能性，定期检测PSA水平和影像学检查，以及时调整治疗方案。尽管股骨近端的肿瘤切除术和髋关节置换术显著缓解了疼痛，但骨转移仍需长期管理，定期进行骨扫描、CT或MRI检查，并继续使用骨保护药物如地舒单抗以减少骨折和骨质破坏的风险。患者在功能康复方面也应继续进行治疗，保持关节功能和肌肉力量，同时给予心理支持，帮助其应对长期治疗可能带来的心理压力。最后，需定期评估患者的整体治疗效果，监测阿比特龙与奥拉帕利的副作用，并根据相关指标及时调整治疗策略。

图3. 术后复查平片和标本照片

图4. 术后随访视频

病例总结

　　前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，据2020年美国癌症统计数据显示，前列腺癌的发病率及死亡率分别位居男性恶性肿瘤的第一位及第二位。我国前列腺癌发病率虽低于欧美国家，但随着人口老龄化和生活方式的改变，近年来其发病率也呈显著上升趋势，严重威胁着男性健康。由于我国前列腺癌筛查和早期诊断尚不普及，多数患者确诊时已经处于进展期，我国转移性前列腺癌发生率更高。

　　前列腺癌骨转移是晚期前列腺癌患者常见的并发症，且大多数为成骨性转移。文献表明，骨转移是前列腺癌的主要远处转移部位，约70%-80%的前列腺癌患者会发生骨转移，尤其是骨盆、脊柱和股骨等部位。骨转移不仅会引起骨痛，还可能导致骨折、神经压迫等严重并发症，极大地影响患者的生活质量。治疗骨转移的目标包括缓解骨痛、减少骨折风险、控制肿瘤进展以及改善功能和生活质量。

　　对于本例患者，初诊时即伴有骨盆转移，经过多次药物调整，包括亮丙瑞林联合内分泌治疗、阿比特龙、恩扎卢胺、达罗他胺等，但由于耐药性问题，病情逐步进展。影像学检查显示股骨上段、股骨颈和股骨头部位的肿瘤占位病灶，导致股骨近端出现显著疼痛和活动受限。这一典型表现符合前列腺癌骨转移的特征，特别是股骨和骨盆部位的转移。

　　针对患者的股骨近端转移，考虑到其疼痛严重且影像学评估显示肿瘤侵蚀股骨头，推荐进行股骨近端的肿瘤切除术和肿瘤髋关节置换术。这一手术方案旨在去除病灶、缓解骨转移引起的疼痛并恢复患者的关节功能。术后患者的疼痛明显缓解，功能恢复较好，生活质量得到显著改善。

　　在系统治疗方面，患者的BRCA1/2基因突变为其靶向治疗提供了依据，因此选择了阿比特龙联合奥拉帕利的联合治疗。这一方案结合了雄激素受体抑制和PARP抑制剂的作用，有助于延缓肿瘤进展并改善患者的预后。此外，患者的骨盆部位多发转移病灶通过放疗进行局部控制，放疗有效缓解了骨转移引起的疼痛，并有助于减少骨折风险。

　　总体而言，结合前列腺癌骨转移的特点，患者在治疗过程中经历了药物耐药、骨转移进展等挑战，最终通过手术治疗、靶向药物联合疗法和放疗的综合管理，获得了较好的治疗效果。今后的治疗重点将是继续监控PSA水平、影像学变化、骨密度及治疗副作用，确保治疗效果的持续性和患者的生活质量。

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