【MDT会诊病例】骨肉瘤小伙经历截肢、化疗、靶向治疗、肺部切除和放疗后，仍然出现肱骨和肺转移，接下来该如何处理？

病情介绍

　　具体病程：

　　2022年7月：在北京某医院进行穿刺活检，明确诊断为骨肉瘤；行术前新辅助化疗6次，IFO+MAP方案，化疗期间肿瘤进行性增大。

　　2023年1月：行左下肢离断术，术后辅助化疗6次，化疗方案为IFO+MAP。

　　2023年6月：结疗复查，胸部CT显示肺部单发转移病灶。

　　2023年8月：进行肺部微创切除手术，术后未进行化疗。

　　2024年3月：肺部CT复查示新发单发转移病灶，接受单纯放疗，总剂量70Gy/10f。

　　2024年6月：因右侧肱骨持续疼痛，患者前往上海某医院检查，检查示右侧肱骨近端转移和肺部多发转移。行异环磷酰胺和比柔比星方案化疗5次，同时口服阿帕替尼。治疗评估示右肱骨和肺部转移病灶控制良好，未见明显进展。

　　2024年9月：维持阿帕替尼治疗，同时行肺部放疗20次（具体剂量不详）。

　　2024年10月：放疗后复查评估，发现肱骨转移和肺部转移病灶进展。患者在厦门某医院接受异环磷酰胺化疗联合阿帕替尼治疗。

　　2024年12月：转入我科治疗。

　　治疗分析：

　　1. 术前化疗效果评估不佳，是继续化疗还是及早手术？

　　患者经过穿刺活检明确诊断为骨肉瘤，并接受了术前标准化疗方案。然而，从化疗前后的影像学结果来看，肿瘤出现了明显进展（图1）。对于术前化疗效果不佳且肿瘤明显进展的骨肉瘤患者，应考虑尽早进行手术切除。术前化疗的主要目的是缩小肿瘤体积，减少手术难度并降低复发风险。若化疗效果差，术后可以根据病理结果评估是否需要进一步的辅助化疗或靶向治疗等。对于此类患者，早期手术有助于及时控制肿瘤，可以根据术后肿瘤化疗坏死率调整治疗方案。

图1：a-d胫骨近端MR示：新辅助化疗前肿瘤范围；e-h磁共振示：新辅助化疗后肿瘤范围，软组织肿块明显增大，肿瘤明显进展。

　　2. 术前化疗不佳，是截肢还是保肢？

　　患者经历了6次新辅助化疗，通过影像和患者症状，提示化疗效果不佳，肿瘤持续进展，患者接受了截肢手术。对于术前化疗效果不佳的骨肉瘤患者，是否选择截肢或保肢需要综合考虑肿瘤的局部情况、患者的功能需求和预期疗效。如果化疗后肿瘤仍较大或已侵犯重要结构，保肢可能面临困难，且术后复发风险较高，此时截肢可能更为安全。如果肿瘤能够完全切除且不影响肢体功能，保肢手术仍然是可行的。

　　3 骨肉瘤肺部转移，是手术切除还是放疗？

　　患者在术后第六次化疗复查胸部CT发现，肺部单发转移病灶，选择了胸腔镜微创切除；结疗后半年，复查再次新发肺转移病灶，选择放疗处理。骨肉瘤肺部转移，手术切除和放疗，该如何选择呢？

在骨肉瘤发生肺部转移时，治疗选择应根据转移病灶的数量、大小、位置以及患者的整体状况来决定。若转移灶数量有限、局部可切除且患者全身状况良好，手术切除通常是首选，可以通过彻底切除病灶来减少复发的风险。如果转移灶无法手术切除，或患者有手术禁忌症，或者转移灶多发，放疗则可作为有效的替代治疗方案。然而，对于多次新发的肺转移病灶，反复进行外科切除仍然是可行的，并且有助于改善患者的预后。

　　4. 骨肉瘤肺部手术后，还需要继续化疗吗？

　　患者在第一次肺部切除后未选择继续化疗，第二次出现新发转移时，仅选择了放疗而未进行化疗。对于骨肉瘤患者，若术前已经接受了全身性化疗且患者耐受性良好，术后继续化疗通常是推荐的治疗方案。这是因为手术只能切除可见的病灶，而可能存在未被发现的微小病灶或远处微转移，化疗能够有效清除这些潜在的病灶，从而降低复发风险并巩固治疗效果，提高长期生存率。

病情分析

　　患者前期治疗过程中，经历了多轮化疗、截肢、肺部手术和放疗，仍然出现右侧肱骨转移和肺部多发转移（图2），对于新发骨转移和肺部转移，患者接受化疗和靶向治疗、放疗，治疗效果不佳。目前患者治疗主要临床问题如下：

　　1. 如何更有效地控制肺部和肱骨的反复转移？

　　尽管患者接受了多次手术、化疗和放疗，但转移病灶仍然反复出现。是否存在新的治疗方案或联合疗法能够更有效地抑制转移，防止病灶再次进展？肱骨部位是否需要进行外科切除？

　　2. 化疗和靶向治疗方案如何优化？

　　多轮化疗给患者带来了较大负担，且化疗效果有限。如何减少副作用同时提高治疗效果？是否可以采用其他的化疗方案，或联合其他治疗方式来增强疗效？

　　3. 是否需要考虑其他治疗手段，如免疫治疗或临床试验？

　　在患者现有的治疗方法效果不理想的情况下，是否有临床试验中的新药物或免疫治疗方案可供选择？这些新兴治疗方法是否可以提高患者的预后？

　　4. 如何评估患者的全身状况和未来治疗方案的耐受性？

　　随着治疗的进展，患者的整体健康状况如何评估？当前的治疗方式是否对患者的生活质量和生理功能产生较大影响？如何在保证疗效的同时最大限度地保持患者的生活质量？

图2. a示术前外观照；b-f示右侧肱骨近端骨肉瘤转移病灶；g-j示肺部多发转移病灶和肺部术后改变。

多学科会诊

　　患者入院后，完善全身、肱骨和肺部检查；鉴于患者病情的复杂性、肱骨和肺部等转移的进展，需采取多学科联合诊疗方案。

　　1. 骨肿瘤科意见：考虑到患者在接受前期化疗和术后治疗后仍出现反复转移，需要对肿瘤的局部情况和全身转移状况进行详细评估。目前患者肱骨部位肿瘤逐渐增大，且化疗和靶向治疗效果不理想，可以考虑进行外科切除。外科切除不仅有助于减轻全身肿瘤负荷，还可能改善患者的预后。虽然肿瘤体积较大，但尚未侵犯上肢重要的血管和神经，仍有可能进行完整切除。鉴于患者和家属积极希望保留肢体功能，可以采用保肢手术，进行肱骨上段肿瘤切除及肿瘤关节置换。

　　2. 胸外科意见：患者在前期多次出现肺部转移病灶，第一次肺转移选择了外科切除，第二次肺转移进行了放疗。目前，患者双肺存在多发转移病灶，且病灶持续进展。由于内科治疗尚未使肺部转移病灶稳定，目前不考虑进行肺部切除手术或消融治疗。建议积极调整药物治疗方案，密切监测病情，尽量控制肺部转移病灶的进展。待肺部转移病灶稳定后，可重新评估是否进行切除，特别是对于较大的转移病灶。

　　3. 放疗科意见：鉴于患者肺部和肱骨转移病灶反复出现，且肺部转移病灶在放疗后仍继续进展，骨肉瘤对放疗的敏感度相对较差，放疗通常作为其他治疗手段的补充。当前，患者的肺部和肱骨转移病灶进展较快，首要任务是调整药物治疗方案，尽力控制转移病灶的进一步发展。对于肱骨转移病灶的处理，应先进行评估。如果评估肱骨转移病灶无法切除，考虑在内科治疗的同时进行肱骨放疗。如果外科可以切除肱骨转移病灶，则应优先选择肿瘤切除手术。

　　4. 肿瘤内科意见：虽然患者已经接受了多轮化疗，但目前仍使用一线化疗方案，尚未尝试二线化疗方案，如IE方案或GT方案。在后续治疗中，可以考虑将靶向药物与二线化疗方案结合使用。此外，积极评估肿瘤的分子特征和基因突变，以便调整治疗方案，并探索新的靶向药物或免疫治疗，尤其是在化疗效果不佳时。也应关注本中心或国内其他中心的相关临床试验，为患者提供更多治疗选择。

治疗安排

　　患者于2024年12月接受肱骨上段肿瘤切除术和肿瘤肩关节置换术，手术顺利，伤口愈合良好，复查可见假体位置满意（图3）。手术后配合康复锻炼。

图3. a示右侧肱骨近端肿瘤假体置入术后，假体位置满意；b.肿瘤切除的大体标本照片。

　　患者肱骨肿瘤的病理报告示：普通型骨肉瘤，肿瘤坏死率约40%。肿瘤累及骨皮质及周围软组织，并侵犯骺板，但尚未累及关节面，切缘未见肿瘤扩展。免疫组化结果显示：Ki67（70%+），C-MYC(+)，P53(+，突变型)，Vimentin（Vim）(+)，SATB2(+)。

　　病理报告显示肿瘤增殖活跃且具有较高的转移潜力，特别是Ki67的高表达和P53突变，提示肿瘤的增殖指数较高，存在较大的转移风险。同时，根据我们中心的研究和文献报道，C-MYC扩增的骨肉瘤预后较差，这与患者目前出现的多发转移病灶相符。这些病理特征表明，患者的骨肉瘤具有较高的侵袭性和转移风险，需要采取积极的治疗策略，包括调整化疗方案、考虑靶向治疗以及密切监测转移病灶的进展。

　　患者术后两周接受内科治疗，采用IE方案（异环磷酰胺和依托泊苷）联合安罗替尼。经过三次化疗后，2025年3月的影像学评估显示，患者肺部转移病灶未见增大，转移灶保持稳定，初步显示治疗效果良好。与患者及家属沟通后，决定择期进行肺转移病灶切除，并根据后续情况动态调整治疗方案。

　　IE方案是骨肉瘤常用的二线治疗方案。在一项针对43名新诊断的转移性骨肉瘤患者的II/III期试验中，研究了高剂量异环磷酰胺联合依托泊苷的疗效，结果显示客观缓解率（ORR）为59%±8%。然而，该方案的毒性较大，使用过程中需要密切关注患者的化疗副作用，尤其是骨髓抑制，并根据情况及时进行调整。

病例总结

　　该患者为16岁男性，已确诊骨肉瘤并存在右侧肱骨和肺部多发转移，经过了多轮化疗、截肢、肺部手术和放疗等治疗，病情依然出现转移反复。针对患者的治疗方案和管理，以下几点应予以总结：

　　1. 术前化疗效果与手术决策：患者的术前化疗效果不佳，肿瘤持续进展，导致最终采取截肢手术。根据此病例，术前化疗效果不佳时，及时的手术切除显得尤为重要。特别是对于局部肿瘤没有侵犯重要结构的患者，早期手术能有效减轻肿瘤负担。在选择截肢还是保肢时，需综合评估肿瘤的局部进展、患者的预期疗效以及功能需求。若肿瘤无法完全切除或局部复发风险高，截肢是相对较好的选择。

　　2. 骨肉瘤肺转移的治疗策略：肺部转移灶的反复出现是骨肉瘤治疗中的一大挑战。对于首次发生肺转移的患者，通常选择外科切除。然而，复查时若发现新的肺转移灶，放疗可以作为有效的后续治疗选择。对于肺转移的治疗，手术时机的把握至关重要。一般来说，针对内科治疗稳定的肺转移灶，可以考虑外科切除；而对于进展性肺转移灶，则应以药物调整为主。在治疗过程中，医生需根据肺转移灶的数量、位置及患者全身状况，灵活调整治疗方案。

　　3. 化疗方案与治疗优化：患者在治疗过程中接受了多次化疗，并且靶向药物治疗也未见显著疗效。在化疗不佳的情况下，应考虑尝试二线化疗方案，如IE方案（异环磷酰胺+依托泊苷）或GT方案（吉西他滨+紫杉醇），以及联合靶向治疗（如安罗替尼），以期提高治疗效果。免疫治疗在骨肉瘤的应用仍在研究阶段，但可以在临床试验中探索新的治疗方法，特别是针对转移性骨肉瘤。

　　4. 个体化治疗方案与多学科合作：本案例的治疗中，多学科联合诊疗至关重要。包括骨肿瘤科、胸外科、放疗科和肿瘤内科等多学科专家共同评估患者病情，提出最佳治疗方案。肱骨转移病灶的处理，可通过外科切除或结合放疗来减少局部复发风险。针对肺部转移病灶的控制，当前应集中调整药物治疗方案，行靶向治疗的联合使用，尽量抑制转移灶的进展。

　　5. 病理特征与预后评估：患者的骨肉瘤病理报告显示肿瘤增殖活跃，Ki67和P53突变的高表达提示肿瘤具有较高的转移潜力，且C-MYC的扩增也为预后较差的指标。这提示患者的骨肉瘤具有较高的侵袭性，需要针对性调整治疗策略。基于病理特征，建议采取早期且更积极的治疗方法，包括化疗、靶向治疗、以及潜在的免疫治疗，并密切监测肺转移病灶的进展。

　　6. 术后治疗与效果评估：患者于2024年12月成功接受肱骨肿瘤切除术和假体置换术，术后恢复良好，复查显示假体位置满意。术后的病理结果显示，肿瘤增殖活跃且具有较高转移风险。术后，患者接受了IE方案联合安罗替尼治疗，经过几次化疗后，肺部转移病灶明显缩小。需要继续评估治疗效果，调整化疗方案，并保持患者定期随访，动态评估病情进展。

　　7. 未来治疗展望：鉴于骨肉瘤的治疗依然面临挑战，尤其是在多次转移的背景下，未来的治疗应侧重于早期精准治疗、个体化治疗方案的优化，以及新兴治疗方法的尝试。对于本例患者，免疫治疗和靶向药物的进一步探索具有重要价值。临床试验为治疗难治性骨肉瘤提供了新的希望，考虑为患者提供相关的临床试验信息，尤其是在常规治疗效果不佳的情况下。

　　本病例的治疗方案反映了骨肉瘤治疗中的复杂性，尤其是在肿瘤反复转移的情况下。通过多学科合作、个体化治疗及优化治疗策略，可以延长患者生存期并改善生活质量。未来，随着靶向治疗和免疫治疗的进一步发展，骨肉瘤的治疗可能会迎来新的突破。

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