临床医疗特色
本文报告一例72岁男性肝细胞癌脊柱转移患者。患者既往肝切除及介入治疗，术后规律随访，2019年肝内局部复发行消融及索拉非尼治疗，2025年肿瘤再次进展行仑伐替尼联合免疫治疗，因不良反应于9月停药。2025年12月，患者出现持续性胸背痛，短期内伴双下肢麻木及肌力下降，最终丧失步行能力，大小便功能尚可。体格检查提示胸椎T1–T2压痛及叩击痛，下肢肌力约2级，腓骨及足趾伸屈受限，感觉平面至T4以下，腱反射减弱，病理反射可疑阳性。影像学提示胸椎T1–T2转移占位，伴脊髓压迫，诊断为肝癌脊柱转移合并脊髓压迫（ESCC 3级，SINS 10分）。经多学科会诊（骨肿瘤科、放疗科、肿瘤内科、康复科、心理科及病理科）制定综合治疗方案，患者于2025年12月2日行T1–T2胸椎减压分离术及C7–T4固定，术后下肢肌力迅速恢复至4–5级，3周复诊时可独立活动。术后联合骨保护药物、康复训练及放疗，短期及中长期随访包括神经功能、影像学及血液指标监测。本例提示，肝癌骨转移可单独累及脊柱并导致急性脊髓压迫，及时减压手术（72小时内）及多学科协作可显著改善神经功能和生活质量，同时为后续肿瘤控制提供基础。
病史简介
患者男性，72岁。胸背部疼痛伴双下肢麻木、无力进行性加重，致不能行走 1周余。
现病史：患者于2025年11月无明显诱因出现持续性胸背部疼痛，并逐渐加重，随后出现双下肢麻木及活动受限，短期内迅速进展为双下肢无力，最终不能站立和行走。期间伴明显行走障碍，无明显大小便功能障碍。症状呈进行性加重，严重影响日常生活。患者既往于2017年确诊肝细胞癌，在外院行根治性手术及介入治疗，术后规律随访；2019年肝内局部复发，行消融治疗，术后口服索拉非尼靶向治疗。2025年2月肿瘤再次进展，调整为仑伐替尼联合免疫治疗，因不良反应明显，于2025年9月停药，进入随访观察2025年11月因胸背部疼痛及神经功能障碍进一步加重，外院检查提示胸椎转移性占位并明显压迫脊髓及神经结构，遂来我院入院进一步治疗。
既往史：平素体健。既往有乙型肝炎病史，合并肝硬化，偶有饮酒史。
体格检查：患者神志清楚，精神尚可，生命体征平稳。脊柱外形基本正常，胸椎T1–2节段局部压痛及叩击痛阳性。神经系统查体：双下肢肌力约2级，腓骨及足趾伸屈活动受限；触觉、针刺觉及温度觉减退，感觉平面约至胸4棘突水平以下，包括胸腹部及双下肢前后侧，以双下肢远端为重；双下肢腱反射减弱，病理反射（Babinski征）可疑阳性；步行功能丧失。大小便功能基本正常，无明显尿潴留或便秘。
辅助检查：
202512 上海市第一人民医院 PET-CT：1、T1-2椎体及附件溶骨性破坏伴有椎管受压，考虑转移；左侧第8后肋骨质破坏，考虑转移；2、肝MT术后治疗后改变；3、双肺散在小结节，复查随访。
2022512 上海市第一人民医院上胸椎CT和磁共振: T1右侧附件、T2椎体及附件骨质破坏伴软组织肿块，考虑MT，局部椎管和脊髓受压。
图1：上胸椎CT(a-d)和磁共振(e-g): T1右侧附件、T2推体及附件骨质破坏伴软组织肿块，考虑MT，局部椎骨和脊髓受压。
初步诊断
1.胸椎转移瘤伴急性脊髓压迫（T1–T2节段）（ESCC分级3级，SINS评分10分）；
2.肝细胞癌治疗史（T0N0M1，总期IV期， BCLC 分期C期）；
3.乙型肝炎病史，合并肝硬化
多学科会诊
1、骨肿瘤科：患者T1–T2节段胸椎转移病灶明显压迫脊髓，导致下肢肌力进行性下降及截瘫表现。ESCC评分3级（严重脊髓压迫），SINS评分10分（脊柱中度不稳定）。诊疗建议：优先进行胸椎减压及分离手术，尽早解除脊髓压迫，挽救神经功能；术中注意保护脊髓及神经根，避免术中血流不足或进一步损伤；考虑术后脊柱稳定性，必要时行内固定或支撑，以防再塌陷；术后密切监测神经功能和手术部位并发症。
2、肿瘤内科：患者既往索拉非尼及仑伐替尼联合免疫治疗效果有限，伴明显不良反应，导致肿瘤进一步进展。诊疗建议：术后调整系统治疗方案：可选择贝伐珠单抗联合信迪利单抗，以靶向血管生成并增强免疫治疗效果；若患者符合条件，可考虑入组相关临床试验，获取新型靶向或免疫治疗机会；定期随访肿瘤标志物及影像学检查，评估疗效及耐受性；注意药物副作用管理，包括血压、蛋白尿、免疫相关不良反应等。
3、放疗科：患者T1–T2节段完成减压手术后仍存在局部肿瘤残留风险；第八后肋亦有软组织病灶。诊疗建议：对T1–T2椎体术后病灶行SBRT，提高局部控制率；同期或分期对第八后肋软组织病灶进行放疗，以控制骨及软组织转移；放疗剂量和范围需结合脊髓安全剂量及周围组织耐受性进行精准设计；定期影像学随访评估放疗效果。
4、病理科：胸椎转移病灶需明确病理类型，以指导系统治疗及临床试验方案。诊疗建议：对手术切除或穿刺获取的病灶进行病理及免疫组化分析，确认肿瘤来源（HCC转移）；提供转移灶分子标志物信息，为靶向及免疫治疗方案提供依据；对入组临床试验的患者，病理结果为核心依据。
5、康复科：患者下肢肌力下降至2级，步行丧失，术后神经功能仍有可逆潜力。诊疗建议：制定术后康复计划，包括肌力训练、步态训练及日常生活自理训练；早期下肢被动及主动功能训练，预防肌肉萎缩和关节挛缩；随时评估神经功能恢复情况，调整训练强度；教育患者及家属配合康复训练，提高依从性。
6、心理科：患者及家属因肿瘤进展及急性截瘫可能出现焦虑、抑郁及心理应激。诊疗建议：提供心理评估及干预，减轻焦虑及抑郁情绪；教育患者及家属疾病知识，提高对治疗及康复方案的理解和配合度；可提供必要心理支持及行为干预，提高生活质量及治疗依从性。
7、肝外科及相关科室：患者既往肝癌手术及消融治疗后肝脏无残余病灶，肝功能尚可。诊疗建议：继续随访肝脏及全身影像学变化，评估肝功能及复发风险；术后关注全身状态，预防手术及系统治疗相关并发症。
综合意见：患者T1–T2胸椎转移瘤已严重压迫脊髓，急性下肢截瘫，为紧急手术指征。建议优先行胸椎减压及分离手术以挽救神经功能，术后联合SBRT放疗及系统治疗控制肿瘤进展，同时进行康复训练及心理干预。病理进一步明确可为后续治疗及临床试验提供依据。通过多学科协作，力求改善患者神经功能及生活质量，并延缓疾病进展。
治疗过程及随访
患者于 2025年12月2日 行胸椎减压及分离手术，手术固定节段为 C7–T4。术中顺利解除脊髓压迫，术后给予对症处理及常规术后监护。
图2 上胸椎肿瘤术后，C7-T4椎体内固定。
术后恢复情况：
术后第2天，下肢肌力明显恢复至 4–5级，感觉减退改善明显；术后第5天出院，可下地负重站立，行走辅助可控；术后约3周复诊，患者行动自如，日常生活自理，肌力恢复良好。
肿瘤内科治疗：
放疗后2周左右行贝伐珠单抗联合信迪利单抗治疗；每月定期接受骨保护药地舒单抗注射，以减少骨转移相关骨折及疼痛风险。后续根据影像学及病理评估，可调整靶向或免疫治疗方案，必要时评估入组临床试验。
放疗科处理：
对T1–T2椎体及第八后肋病灶进行术后 SBRT放疗规划定位，保证局部控制同时保护脊髓及周围组织。放疗剂量与范围由术后影像学复查指导，定期复查以评估疗效。
康复和心理治疗：
制定个体化下肢功能康复方案，包括肌力训练、步态训练及日常生活自理训练；强化平衡及协调训练，预防肌肉萎缩及关节挛缩，提高独立活动能力；提供心理评估及干预，缓解患者及家属因急性截瘫及肿瘤进展产生的焦虑和抑郁情绪；指导患者正确认识疾病及康复过程，提高治疗依从性。
随访计划：
术后1个月复查神经功能及影像学，评估手术效果及放疗靶区情况；每3个月复查MRI或CT评估胸椎及骨转移病灶，血液肿瘤指标随访；评估系统治疗耐受性及疗效，康复训练进展，心理状况及生活质量，必要时调整治疗方案或入组临床试验。
病例总结
病例特点分析：本例为72岁男性，既往肝细胞癌术后，肝脏未见残余病灶，PET-CT未见淋巴结及内脏转移，唯一明确病灶为胸椎T1–T2骨转移。患者因脊髓受压出现急性下肢截瘫，下肢肌力下降至2级，感觉平面至T4以下，步行功能丧失，但大小便功能暂存。
本例具有以下特点：一方面，原发肝癌在多次手术、介入及消融治疗后得到良好控制，但骨转移仍可单独发生，提示肝癌晚期（TNM IV期、BCLC C期）患者骨转移风险仍需高度关注。另一方面，胸椎T1–T2节段转移导致脊髓严重压迫，ESCC评分3级，SINS评分10分，临床表现为下肢肌力明显下降及步行丧失，但大小便功能尚可，显示术后神经功能仍有可逆性。
脊柱转移导致瘫痪的机制与急诊手术意义：脊柱转移导致瘫痪主要通过三种机制：脊髓直接压迫：肿瘤占位挤压脊髓，阻断神经信号传导，引起肌力下降及感觉障碍；椎体不稳定继发压迫：转移瘤破坏椎体骨质，轻微活动或椎体塌陷可瞬间加重脊髓压迫；局部炎症及水肿：肿瘤周围炎症、水肿或出血可进一步压迫脊髓，加速神经功能丧失。
临床研究显示，出现急性脊髓压迫症状后，在24~72小时内行减压手术是挽救神经功能的关键。及时手术可解除压迫、恢复脊髓血流及信号传导，防止神经不可逆损伤；超过72小时，瘫痪可能永久存在。本例患者术前肌力仅2级，通过72小时内手术，术后肌力快速恢复至4–5级，步行功能独立，可充分说明早期手术干预的重要性。
多学科管理经验：本例充分体现了MDT多学科协作的价值。骨肿瘤科及时实施胸椎减压及分离手术，恢复下肢功能；放疗科术后SBRT放疗，对T1–T2椎体及第八后肋病灶进行局部控制；肿瘤内科调整系统治疗方案，结合骨保护药物管理，减少骨相关并发症；康复科制定下肢功能训练计划，心理科提供情绪支持，提高生活质量；病理科明确转移病灶性质，为后续治疗及临床试验提供依据。
术后患者下肢肌力从2级恢复至4–5级，3周复诊时可独立行走和自理日常生活。术后骨保护治疗及康复训练有效防止肌肉萎缩及关节挛缩。多学科联合管理模式在短期内显著改善神经功能，同时为术后放疗及系统治疗提供了良好基础。
经验与启示：本例提示：肝癌患者即使原发病灶控制良好，仍可能出现孤立骨转移并引发急性脊髓压迫。及时识别脊髓压迫症状并进行影像学评估、紧急手术干预，可显著挽救神经功能；多学科联合管理是复杂骨转移病例的关键，能够在保障神经功能恢复的同时，实现局部及全身肿瘤的有效控制。术后骨保护、康复训练及心理干预在维持生活质量和功能恢复中起到重要作用。
本例强调骨转移肿瘤的早期识别、多学科协作及综合管理的重要性。急性脊髓压迫的及时干预，不仅可显著改善下肢功能和生活质量，也为术后放疗、系统治疗及临床试验提供了坚实基础。该病例为肝癌骨转移患者的急性脊髓压迫诊疗提供了实践经验和参考。
参考文献：
1. Huang et al. Bone metastasis of hepatocellular carcinoma: facts and hopes from clinical and translational perspectives. Front Med. 2022 Aug;16(4):551-573.
2. Lim et al... Survival Prediction Model for Patients with Hepatocellular Carcinoma and Extrahepatic Metastasis Based on XGBoost Algorithm. J Hepatocell Carcinoma. 2023 Dec 13; 10:2251-2263.
3. 中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组. 原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）[J]. 中华消化外科杂志, 2024, 23(4): 492-513.
4. .国家肿瘤临床医学研究中心.肝细胞性肝癌骨转移的诊疗进展与预后因素研究[J].中国肿瘤临床,2019,46(22):1189-1192.
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